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最新支气管扩张专家共识:急性加重期首选哪种抗生素?哪些患者需



发布时间:2022-09-23 10:21:46 来源:bob天博注册 作者:bob天博进入

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  支气管扩张症(简称支扩)是国内常见病,因其病因复杂、病程迁延、容易反复急性加重、咯血,甚至呼吸衰竭等特点,一直是呼吸科较为棘手的重要难题。

  为了给临床医生规范管理该病提供可参考的重要依据,我国呼吸界学者于 2021 年 4 月发布了新版《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》[1]。以下是该版《专家共识》中有关病因学诊断与治疗方面的主要观点。

  本文使用的主要缩写:ABPA = 变应性支气管肺曲霉病;ANCA = 抗中性粒细胞胞质抗体;CF = 囊性纤维化;DPB = 弥漫性泛细支气管炎;FeNO = 呼出气一氧化氮;HIV = 人类免疫缺陷病毒;HRCT = 高分辨率 CT;IBD = 炎症性肠病;Ig = 免疫球蛋白;NTM = 非结核分枝杆菌;PA = 铜绿假单胞菌;PCC = 抗环化瓜氨酸多肽;PCD = 原发性纤毛运动障碍;RA = 类风湿性关节炎。

  支扩是多种疾病所致气道结构破坏后的共同终点,病因多种多样。明确其具体病因,不仅有助于采取针对性诊疗措施,也能避免不必要的昂贵或侵袭性检查。但即使经过全面检查,仍有约 50% ~ 70% 的支扩无法明确病因,而被称之为「特发性支扩」。

  ① 既往下呼吸道感染:尤其是婴幼儿和儿童时期的下呼吸道感染,如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎等。PA 感染或定植也与支扩的发生发展密切相关。

  ② 免疫功能缺陷:如长期应用免疫抑制剂、低 Ig 血症、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、HIV 感染等。

  ⑤ 其他肺部疾病:如 ABPA、NTM 肺病;DPB 等。此外,慢阻肺和哮喘常与支扩共存,并相互影响。

  ⑥ 其他系统疾病:如 RA、原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、IBD 等。

  不同病因的支扩,如 ABPA、免疫缺陷、NTM 肺病等,其治疗策略可完全不同。因此,推荐所有患者均要经以下程序明确其潜在病因。

  ② 全血细胞计数:中性粒细胞和淋巴细胞持续偏低,可提示潜在的免疫缺陷;嗜酸性粒细胞升高提示ABPA可能,血小板增多与活动期 RA 和 IBD 有关。

  ③ 血清总 IgE、曲霉特异性 lgE、曲霉皮肤点刺试验:可用于鉴别 ABPA。如果诊断 ABPA,需警惕有无混合型肺曲霉病。

  ④ 血清 IgG、IgA、IgM 水平:可用于免疫缺陷初筛。如有升高,可行血清蛋白电泳进一步区分多克隆还是单克隆,以排除血液系统恶性肿瘤。

  ⑤ 痰培养:包括常规痰培养和分枝杆菌培养。可指导抗菌药物选用,并有助明确一些潜在病因。如,发现烟曲霉可排查 ABPA;发现分枝杆菌提示应排查 NTM 肺病。此外,也可合理应用二代测序或其他分子技术检测病原体。

  ① 存在 PCD 临床特征者,通过鼻 FeNO 检测、鼻黏膜活检、纤毛摆动频率和基因检测等方法行 PCD 筛查。

  ② 合并关节炎或其他结缔组织病临床特征者,检测类风湿因子、CCP 抗体、抗核抗体和 ANCA 等。

  ③ 合并胃食管反流或误吸病史(或症状)者,行胃镜、胃食管 pH 值和食管阻抗检测等筛查胃食管反流病。

  ④ 对于病变局限者,应注意有无先天性支气管肺发育不良或肺隔离症病史,并建议行支气管镜检查,以除外气管支气管内病变或异物堵塞。对以干咳为主要表现者,可行支气管镜下下呼吸道分泌物抽吸和支气管肺泡灌洗,并对样本行微生物培养。

  ⑤ 对反复出现多部位或机会性感染患者,需排除特定的抗体缺陷(如普通变异性 Ig 缺乏症、特异性多糖抗体缺陷)。可测定肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体基线水平。如其低于正常,建议接种 23 价肺炎链球菌多糖疫苗,并于 4~8 周后再次测定;如抗体水平仍低于保护阈值,可提示功能抗体缺陷。

  ⑥ 对存在CF临床特征者(如幼年出现的金黄色葡萄球菌或 PA 定植、双上肺为主的支扩、消化功能不全、幼年反复上呼吸道感染),建议行 2 次汗液氯化物检测及 CF 跨膜传导调节蛋白基因(CFTR)突变分析。

  a. 长期(超过 8 周)咳嗽、咳痰(特别是脓痰)、痰中带血,或以反复咯血为唯一症状者,尤其是存在相关危险因素的人群;

  b. 慢阻肺频繁急性加重(≥ 2 次/年),重症哮喘或哮喘控制不佳,且既往痰培养 PA 阳性者;

  c. 慢性鼻窦炎、RA 或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染者;

  d. 存在 HIV 感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗史,并出现慢性咳痰或反复肺部感染者。

  ② 进行影像学诊断:支扩的诊断有赖于影像学检查。推荐对疑似患者行胸部 CT 检查,尤其是 HRCT。其中扫描层厚 ≤ 1 mm 的薄层 CT 对诊断有重要意义,并有助于明确支扩的潜在病因,如 ABPA、PCD 及异物阻塞等。

  ① 气道廓清:对痰量多或排痰困难者,推荐行引流、拍背等方法辅助排痰,每天2 ~ 4次,晨起,或饭前进行,每次10 ~ 30min,频率和时间可根据个体情况调整,且每 3 个月评估一次廓清效果。也可利用主动循环呼吸技术、高频胸壁震荡等廓清方法促进排痰,改善气道阻塞,保持或提高运动耐量。

  ② 祛痰:祛痰治疗相当重要。对于排痰困难、生活质量差,以及引流等效果不佳者,可尝试长期使用(≥ 3 个月)一种祛痰药物。如乙酰半胱氨酸、桉柠蒎、氨溴索、福多司坦等。国外也推荐吸入高渗氯化钠溶液和甘露醇,但国内尚无此类制剂上市。对伴有气流受限或气道高反应者,建议吸入祛痰药物前先吸入支气管舒张剂。

  ③ 长期抗菌药物治疗:对每年急性加重 ≥ 3 次者,推荐接受长期(≥ 3 个月)小剂量大环内酯类抗菌药物口服治疗。该疗法会增加 NTM 和 PA 耐药性,在开始前需排除合并活动性 NTM 感染或肝、肾功能不全,并每月评估其疗效及毒副作用,定期行痰培养和药敏试验。

  a.阿奇霉素,起始剂量 250 mg,3 次/周至 1 次/d,然后根据临床疗效和不良事件调整或停药。

  c.对于有急性加重高危因素(如免疫缺陷)患者,长期使用抗菌药物的指征可适当放宽。

  d.对于采取了最佳基础治疗和针对性病因治疗后仍有急性加重,或急性加重对患者健康影响较大者,尽管急性加重

  ④ 病原体清除治疗:主要适用于首次分离出PA且病情进展的患者。推荐首选环丙沙星(500 mg,2 次/d)或左氧氟沙星口服,次选氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性β-内酰胺类药物静脉治疗的清除方案,疗程均为2周。国外指南建议在上述 2 周治疗后,继以吸入抗菌药物治疗 3 个月。但国内目前尚无吸入型抗菌药物正式上市。对于非首次分离到 PA 的患者,不主张PA 清除治疗。

  ⑤ 手术治疗:主要方法是肺叶切除术。但内科药物治疗有效者,一般不考虑手术。

  a.对于不合并其他肺部疾病(如哮喘、慢阻肺、ABPA 等)者,不推荐常规使用支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。

  b.对于肺功能检查有阻塞性通气功能障碍的支扩患者,推荐吸入支气管舒张剂,并根据疗效决定是否长期用药;可以考虑长效 β-受体激动剂与联合吸入长效抗胆碱能药物(LABA + LAMA)。吸入激素可能增加感染风险,或许不是患者优选,但目前并无循证证据支持这一结论。

  急性加重患者需综合处理,抗菌治疗是其关键。推荐在经验性抗菌治疗前送检痰培养加药敏试验。对中、重度患者的经验性用药建议选用有抗假单胞菌活性的抗菌药,推荐疗程为14 d,并需根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应及时调整抗菌方案。

  a.如果 24 h 咯血量少于 10 mL,可使用适当的抗菌药及止血药口服。

  b.一次咯血量超过 100 mL,或 24 h 咯血量超过 500 mL 为大咯血;短期内出血较多,即使不足 100 mL,也可按大咯血处理。药物治疗首选垂体后叶素,如存在禁忌或无效时,可选酚妥拉明。并常联用其他止血药物,如血凝酶、卡络磺钠、氨甲环酸等。

  c.在垂体后叶素无效或无法使用前提下,推荐首选支气管动脉栓塞术,辅助止血药物治疗;对有介入禁忌者,可行支气管镜下止血或外科手术治疗。

  d.对大咯血反复发作者,建议首选支气管动脉栓塞治疗。若治疗失败,可考虑支气管镜下止血或手术切除患病肺叶。

  ② 咯血合并窒息:咯血患者突然出现两眼凝视、表情呆滞,甚至神志不清等,高度提示窒息。处理时应:

  a. 应首先保证气道通畅,可采取头低足高 45°的俯卧位;在插入撬口器后用手取出口咽部血块;轻拍健侧背部促进气管内血液排出。

  b. 若上述措施无效,并存在咯血阻塞气道可能时,应行气管插管,必要时气管切开。

  d. 鼓励患者将血痰咳出。若考虑剧咳可能为咯血原因时,可给予可待因 15 ~ 30 mg,2 ~ 3 次/d。禁用等强力中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射,诱发或加重窒息。

  e. 对紧张、焦虑者应予以安慰。必要时可口服小剂量2.5 mg(2 ~ 3 次/d),或 5 ~ 10 mg 肌注,但心、肺功能不全或全身衰竭、咳嗽无力者禁用。

  ③ 合并慢性呼吸衰竭:建议此类患者长期家庭氧疗。对反复因急性加重而住院者,推荐间歇性无创通气。其可以减少住院次数,改善生活质量,但对血气及生存率没有影响。在无创通气前,需充分气道廓清排痰,使用时应注意痰堵可能。对因痰液阻塞所致的呼吸衰竭,应尽早气管插管建立人工气道,以利排痰。

  ④ 合并肺动脉高压伴长期低氧血症:建议长期氧疗。目前不主张靶向药物治疗此类肺动脉高血压。但对存在与原发肺部疾病不匹配的严重肺高血压患者,建议到肺血管疾病区域医疗中心进行个体化评估。

  1. 支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组。中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识。中华结核和呼吸杂志.2021.44(4):311-321.


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